心学资讯 2022年08月7日
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(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); 那天陪着家人逛南京路,路过上海名校格致中学的学校大门,这是丈人老头的母校,所以不免要向小朋……

那天陪着家人逛南京路,路过上海名校格致中学的学校大门,这是丈人老头的母校,所以不免要向小朋友好好宣传一番,好好努力哈,以后步外公的后尘……,不过小朋友似乎没听进去,他脑瓜子里想的是,这学校为啥不叫麻雀中学或者狐狸中学,而叫鸽子中学。

格致,是格物致知的缩写,指的是深究事物原理以获得知识的意思,出自《礼记·大学》:致知在格物,物格而后知至,到了清朝末年,物理、化学等自然学科被统名为格致,1874年徐寿、傅兰雅向李鸿章提出:窃维格致之学,大之可齐治平,小之可通艺术,是诚尽人所宜讲求,今日所急务。这正中李鸿章下怀,他马上批示望此书院速成,并为书院题写格致书院门匾,此格致中学前身。问了下老丈人,基本是这么会事。

今天讲述的案例是王毅教授所推荐的,恰巧病人在当地医院的床位医生是我朋友。患者,33岁,女性,因发作性肢体抽搐一次,头昏乏力视力下降1周入院。患者在两周前出现双侧膝关节无名的剧烈的疼痛,严重影响行走,一周前突然出现肢体抽搐,意识丧失,持续数分钟之后患者苏醒,感觉人头昏脑胀、疲乏不堪,并且出现双眼视物模糊,急送至当地医院就诊,头颅MRI发现颅内多发病灶(图1),影像科医生考虑可逆性后部脑白质病变(PRES)可能大,病毒性脑炎和急性播散性脑脊髓炎待排,治疗上采用了10mg地塞米松和每公斤体重0.4g的丙种球蛋白×5天,自此患者再未出现过癫痫发作,视力也逐步转清。王老师首先让我看片子,我认为PRES诊断不存在疑问,问题病人为什么会平白无故出现PRES?这正是病人想转到我这里继续诊治的原因。

图1. 头颅MRI可见皮层下多发病灶,FLAIR呈高信号,DWI上呈稍高信号

可逆性后部脑白质病变(PRES)

PRES是一种可逆性的脑血管源性水肿,其发生机制不明,可能和急剧升高的血压超过了脑血流自身调节上限,导致脑高灌注有关。所以PRES最常见的原因是突发的高血压,约占所有PRES患者的75%。其他导致PRES的原因有肾功能衰竭、细胞毒性药物(如他克莫司、环孢霉素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等),自身免疫性疾病(如红斑狼疮)和子痫等。

患者来了,带着这个先入为主的印象,我们重点监测了患者的血压,入院时她的血压水平在143/101mmHg,在随后的几天,我们连续对她血压进行监测,发现基本都在这个水平,最高可达165/105mmHg,于是我又去问我在当地的医生朋友,得知她在当地就诊时血压差不多就在160/100mmHg左右,但既往患者没有高血压史,问题来了,她的血压是怎么会上去的呢?

话分两头说,这个患者在发病前一周出现双侧膝关节疼痛,按照病人自己的讲法,可能是锻炼过度了,她每天傍晚都会在小区里面散步或者慢跑,或许是关节痛得血压飙上去了?在座的观众可能要喉咙一紧,貌似好多人有夜跑的习惯,难不成都要发癫?牵强,我暗自思附。接着,我又套到了一些重要情况:患者存在掉头发,眼睛干,口腔溃疡和龋齿,貌似患者存在某种风湿科的疾病。在紧接着的辅助检查中,我们的确抓到了不少证据,血沉升高至61mm/h,ANA:1:320,C反应蛋白,SSA/Ro52和SSB等均升高或呈阳性,风湿科会诊考虑干燥综合征。前面提到导致PRES的原因之一就是风湿性疾病,貌似到此答案已经揭晓,可是,我并不满意这个解释,高血压又是怎么会事?这当中缺少一道桥梁。

当年考主治医生的那会儿,我感到最头疼的内容就是继发性高血压的病因诊断,什么肾炎啊、肾动脉狭窄啊、原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤等等,最终我归纳为——肾不好。可不是吗,不是肾脏,就是肾血管,再不然就是肾上腺,所以对于高血压患者,重点要往下三路查。查归查,预判还是要有的,根据患者在外院的检查单和她的临床表现,我作了一些分析:肾炎,患者肌酐、尿素氮、尿蛋白和红细胞均阴性,不像;醛固酮增多症,常存在低钾血症和高钠血症,她没有;嗜铬细胞瘤,经典表现为阵发性高血压,发作时可有剧烈头痛、大汗淋漓及心动过速,似乎有点像,不过又不这么典型。

后面几天,患者的化验报告陆续出炉,肾功能、电解质和尿常规依然正常,24小时尿香草扁桃酸水平正常,为27.7umol/24h(正常范围<68.6umol/24h),血中的醛固酮升高至510.8pg/ml(正常范围30-200pg/ml),不过患者肾上腺薄层增强CT未见异常,倒是附带发现了左肾下极有一楔形梗死灶(图2)。

图2. 增强CT可见左肾下极梗死灶

肾脏梗死和高血压

干燥综合征累及肾脏的比例大约为6%,但其中引起血管炎的概率不详,在既往文献中有过为数不多的肾脏血管炎的报道,而血管炎可导致肾脏梗塞。Bruno Paris等调查了55例肾脏梗塞的患者,其中30例表现为急性血压升高,患者常会出现血肾素水平的增高。肾脏梗塞引起的急性高血压一般预后较好,不少病人高血压能够自愈。

Scofield RH. Vasculitis in Sjögrens Syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2011;13(6):482-488. doi:10.1007/s11926-011-0207-5;Paris B, Bobrie G, Rossignol P, Le Coz S,Chedid A, Plouin P F. Blood pressure and renal outcomes in patients with kidneyinfarction and hypertension. J Hypertens. 2006;24(08):1649–1654.

我们给予患者激素冲击和降压治疗后,患者病情迅速缓解,复查头颅磁共,颅内病灶已所剩无几(图3)。

图3. 颅内病灶明显好转

后记

患者出院前,家属问下次什么时候找我随访,我沉思片刻,说你们以后别来了。你要问这个病例我们最大的功劳是什么?我认为是大致搞清楚了疾病的前因后果,我们推断出病人的血管炎没有直接累及中枢神经系统,神经系统的表现纯粹是外周原因造成的,我相信这对患者今后的治疗决策会有很大的影响,此格物致知之功。然而格致是需要时间慢慢琢磨的,如果按照半天一百多个这么看法的话,倒真有放鸽子之嫌。

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